Pemeriksaan Ortopedi

Dalam pembuatan status (catatan medik) parlu dicatat dengan baik hasil pemeriksaan dan kemudian menyimpulkan hasil pemeriksaan tersebut untuk menegakan diagnosis.

Pemeriksaan terdiri atas :

1. Anamnesa
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan penunjang
4. Diagnosis
5. Diagnosis banding
6. Rencana terapi
7. Prognosis

Hal ini penting agar catatan medik memiliki nilai, apabila diperlukan evaluasi dari hasil terapi serta melihat sejauh mana persoalan yang dihadapi dapat dilaksanakan penyelesaiannya.

A. ANAMNESIS

Anamnesis terdiri dari Autoanamnesa dan Alloanamnesa.

1.      Autoanamnesa

Merupakan anamnesa yang diambil langsung dari pasien yang memiliki keluhan. Dicatat tanggal pengambilan anamnesa dari dan oleh siapa. Ditanyakan persoalan mengapa datang, untuk apa dan kapan dikeluhkan. Biarkan penderita bercerita tentang keluhan sejak awal dan apa yang dirasakan sebagai ketidakberesan, bagian apa dari anggota tubuhnya / lokalisasi perlu dipertegas sebab ada pengertian berbeda, misalnya “sakit di kaki”, yang dimaksud kaki oleh orang awam adalah anggota gearak bawah dan karenanya tanyakan bagian mana yang dimaksud, mungkin saja lututnya.

Kemudian tanyakan gejala suatu penyakit atau beberapa penyakit yang serupa sebagai pembanding. Untuk dapat melakukan anamnesis yan demikian diperlukan pengetahuan yang luas tentang penyakit.

Ada beberapa hal yang menyebabkan penderita datang untuk meminta pertolongan,

1)      Sakit / nyeri

Sifat dari sakit / nyeri

·         Lokasi setempat / meluas / menjalar.

·         Apa ada penyebabnya. Misalnya Trauma.

·         Sejak kapan dan apakah sudah pernah mendapat pertolongan.

·         Bagaimana sifatnya ; pegel / seperti ditusuk – tusuk / rasa panas / ditarik – tarik.

·         Intensitasnya ; terus – menerus / hanya waktu bergerak / waktu istirahat, dst.

·         Apakah keluhan ini untuk pertama kali atau sering hilanh timbul

2)      Kekakuan / kelemahan.

Kekakuan ; Pada umumnya mengenai persendian. Apakah hanya kaku atau disertai nyeri sehingga pergerakan terganggu.

Kelemahan ; Apakah yang dimaksud dengan Instability atau kekuatan otot menurun / melemah / kelumpuhan.

3)      Kelainan bentuk / pembengkokan

·         Angulasi / rotasi / discrepancy (pemendekan / selisih panjang).

·         Benjolan atau karena ada pembengkakan.

Dari hasil anamnesa yang baik secara aktif oleh penderita maupun aktif (ditanya oleh pemeriksa) dipikirkan kemungkinan yang diderita oleh pasien, sehingga apa yang didapat dari anamnesis dapat dicocokan pada pemeriksaan fisik kemudian.

2.      Alloanamnesa

Pada dasarnya sama dengan autoanamnesa, tetapi  alloanamnesa didapat dari orang lain selain penderita. Hal ini penting bila berhubungan dengan anak kecil / bayi, orang tua yang sudah mulai demensia (pikun) atau penderita yang tidak sadar / sakit jiwa.

B. PEMERIKSAAN FISIK

Dibagi menjadi dua, yaitu ;

1. Pemeriksaan Umum (Status Generalisata)

Perlu menyebutkan ;

1)      Keadaan umum (KU) ; baik / buruk

Yang dicatat adalah tanda – tanda vital, yaitu :

·         Kesadaran penderita ; compos mentis / delirium / soporus / coma.

·         Kesakitan

·         Tanda vital ; tensi, nadi, pernafasan dan suhu.

2)      Periksa dari mulai kepala, leher, dada (thorax), perut (abdomen ; hati, lien), kelenjar getah bening serta kelamin.

3)      Ekstremitas atas dan bawah serta punggung (tulang belakang).

2.      Pemeriksaan Setempat (Status Lokalis)

Harus dipertimbangkan keadaan proksimal serta bagian distal dari anggota tubuh terutama mengenai status neurovaskuler. Disamping gerak perlu dilakukan pengukuran bagian yang penting untuk membuat kesimpulan kelainan, apakah suatu pembengkakan atau atrofi, serta melihat adanya selisih panjang (discrepancy).

Pada pemeriksaan orthopedi / musculoskeletal yang penting adalah (appley) :

1)      Look (Inspeksi)

Perhatikan apa yang dapat dilihat, antara lain :

·         Sikatrik (jaringan parut, baik yang alamiah maupun yang buatan (bekas pembedahan))

·         Café au lait spot (birth mark)

·         Fistulae

·         Warna (kemerahan / kebiruan (livide) / hiperpigmentasi)

·         Benjolan / pembengkakan / cekukan dengan hal – hal yang tidak biasa, misalnya adanya rambut diatasnya, dst.

·         Posisi serta bentuk dari ekstremitas (deformitas).

·         Jalan pasien (gait, waktu masuk kamar periksa)

2)      Feel ( Palpasi)

Pada waktu ingin palpasi, terlebih dahulu posisi penderita diperbaiki agar dimulai dari posisi netral / posisi anatomi. Pada dasarnya ini merupakan pemeriksaan yang memberikan informasi dua arah, baik bagi pemeriksa maupun bagi penderita. Karena itu perlu selalu diperhatikan wajah penderita atau menanyakan perasaan penderita.

Yang dicatat adalah :

·         Perubahan suhu terhadap sekitarnya serta kelembaban kulit.

·         Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau hanya oedema, terutama daerah persendian.

·         Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainannya (1/3 proksimal / medial / distal)

·         Otot, tonus pada waktu relaksasi atau kontraksi.

·         Benjolan yang terdapat dipermukaan tulang atau melekat pada tulang.

·         Sifat benjolan perlu dideskripsikan permukaannya, konsistensinya dan pergerakan terhadap permukaan atau dasar, nyeri atau tidak dan ukurannya.

3)      Move / Gerak

Setelah memeriksa feel, pemeriksaan diteruskan dengan menggerakan anggota gerak dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan. Pada pemeriksaan Move, periksalah bagian tubuh yang normal terlebih dahulu, selain untuk mendapatkan kooperasi dari penderita, juga untuk mengetahui gerakan normal penderita.

·         Apabila ada fraktur, tentunya akan terdapat gerakan yang abnormal didaerah fraktur (kecuali fraktur incomplete).

·         Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat gerakan dari tiap arah pergerakan, mulai dari titik 0 (posisi netral) atau dengan ukuran metric. Pencatatan ini penting untuk mengetahui apakah ada gangguan gerak.

·         Kekakuan sendi disebut ankylosis dan hal ini dapat disebabkan oleh factor intraarticuler atau ekstraarticuler.

·         Pergerakan yang perlu dilihat adalah gerakan aktif (apabila penderita sendiri yang menggerakan karena disuruh oleh pemeriksa) dan gerak pasif (bila pemeriksa yang menggerakan).

Selain pencatatan pemeriksaan penting untuk mengetahui gangguan gerak, hal ini juga penting untuk melihat kemajuan / kemunduran pengobatan.

Dibedakan istilah Contraction dan Contracture. Contraction adalah apabila perubahan fisiologis dan contracture adalah apabila sudah ada perubahan anatomis.

Pada pemeriksaan selain penderita duduk atau berbaring, juga perlu dilihat waktu berdiri dan berjalan. Pada pemeriksaan jalan, perlu dinilai untuk mengetahui apakah adanya pincang atau tidak. Pincang dapat disebabkan oleh karena instability, nyeri, discrepancy atau fixed deformity.

3.           Anggota Gerak Atas

1)      Sendi Bahu

Merupakan sendi yang bergerak seperti bumi (Global Joint). Ada beberapa sendi yang mempengaruhi gerak sendi bahu, yaitu :

·         Gerak tulang belakang

·         Gerak sendi stenoclavicula

·         Gerak sendi acromioclavicula

·         Gerak sendi gleno humeral

·         Gerak sendi scapulo thoracal (floating joint)

Karena gerakan tersebut sukar untuk di isolasi satu persatu, maka sebaiknya gerakan diperiksa bersamaan kanan dan kiri. Pemeriksa berdiri dibelakang pasien, kecuali untuk eksorotasi atau bila penderita berbaring, maka pemeriksa ada disamping pasien.

2)      Sendi Siku

·         Gerak flexi ekstensi adalah gerakan ulna humeral (olecranon terhadap humerus).

·         Gerak pronasi dan supinasi adalah gerakan dari antebrachii dengan sumbu ulna. Hal ini diperiksa pada posisi siku 90˚ untuk menghindari gerak rotasi dari sendi bahu.

3)      Sendi Pergelangan Tangan

·         Untuk memeriksa pergerakan ini, perlu dilakukan fixasi dan gerakan bagian lain kaki dengan memegang tumit dan dilakukan flexi (plantar flexi) dan extensi (dorso flexi). Abduksi dan adduksi merupakan sebagian gerakan subtalar (Talo calcaneal).

·         Inversi dan eversi merupakan gerakan seperti supinasi dan pronasi dan merupakan gerakan dari kaki / tarsalia, sedangkan jari – jari kaki seperti juga gerakan jari tangan (MTP, PIP, DIP)

4)      Tulang Belakang

Bagian yang cukup mobile adalah daerah leher dan pinggang. Pencatatan rotasi mungkin masih mudah dicatat dengan derajat, tetapi flexi extensi biasanya selain dengan derajat, dicatat dengan metric jarak dari dua titik tertentu. Pertambahan panjang ukuran metric pada waktu bergerak flexi atau extensi dari dua titik yang prominen, atau garis yang menghubungkan kanan dan kiri yang memotong garis tegak pada ketinggian tertentu.

Ukuran panjang dengan lingkaran (diameter) ekstremitas perlu diukur.

C.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah pencitraan menggunakan sinar roentgen (X-ray). Untuk mendapatkan gambaran 3 dimensi keadaan dan kedudukan tulang sulit, oleh karena itu minimal diperlukan 2 proyeksi tambahan (khusus) atas indikasi khusus untuk memperlihatkan patologi yang dicari, karena adanya superposisi. Perlu disadari bahwa permintaan X-ray harus atas dasar indikasi kegunaan pemeriksaan penunjang tersebut dan hasilnya dibaca sesuai dengan permintaan, misalnya :

o    Untuk fraktur baru, indikasi X-ray adalah untuk melihat jenis dan kedudukan fraktur dan karenanya perlu tampak seluruh bagian tulang (kedua ujung persendian) karena kemungkinan terjadinya fraktur dan dislokasi pada jenis fraktur tertentu, seperti :

·         Monteggeia

·         Galeazzi

·         Fraktur segmental femur dengan atau tanpa dislokasi sendi panggul yan sering meleset diagnosisnya karena discrepancy yang terjadi bukan saja oleh frakturnya melainkan juga karena adanya dislokasi.

Kelainan tulang belakang, karena adanya super imposed dari iga dan sendi bahu seperti darah cervico-thoracal atau pada fraktur acetabulum diperlukan proyeksi oblique.

Hal yang perlu dibaca pada X-ray adalah :

o    Bayangan jaringan lunak

o    Tipis tebalnya cortex sebagai akibat reaksi periost atau karena akibat biomekanik (Wolff’s Law) atau rotasi.

o    Trabukulasi ada tidaknya rare fraction.

o    Sela sendi serta bentuk arsitektur sendi.

Selain foto polos X-ray (plane X-ray) mungkin perlu teknik khusus:

• Tomografi

Tomografi telah berkembang lebih maju dengan adanya CT (Computerised Tomografy) yang dapat membuat selain potongan longitudinal juga potongan tranversal / axial.

• Atau dengan contrast, seperti :
• Myelografy
• Arthrografy
• Fistulografy
• Scintigrafy menggunakan radioisotope untuk mengetahui penyebaran (metastasis).
• MRI / NMR (Magnectic Resonance Imaging atau Nuclear Magnectic Resonance)

Pemeriksaan penunjang lainnya adalah untuk mengetahui tempat berapa jauh dari patologi musculo skeletal diakibatkan / mengakibatkan gangguan saraf, yaitu pemeriksaan : EEG, EMG, MMT

Untuk membedakan kekuatan otot (0 – 5) dan sensoris / sensible deficit dengan pemeriksaan neurologist yang baik.

Biofeedback terhadap response stimulasi walaupun klinis secara kasar dapat dibedakan antara kelainan :

• UMN
• LMN

Pemeriksaan laboratorium penunjang lainnya adalah :

• Pemeriksaan darah rutin untuk mengetahui keadaan umum, infeksi akut / menahun.
• Atas indikasi tertentu, diperlukan pemeriksaan :

ü      Kimia darah

ü      Reaksi imunologi

ü      Fungsi hati / ginjal

Bahkan kalau perlu dilakukan pemeriksaan Bone Marrow

• Pemeriksaan urin rutin (+Esbach, Bence jones)
• Pemeriksaan micro organism kultur dan sensitivity test.